相談者のお名前を入力してください（必須） 相談者と連絡が取れる電話番号を入力してください（必須） 相談者と連絡が取れるメールアドレスを入力してください（任意） 施設検討者（ご本人）様とのご関係を教えてください(必須) 例：病院関係者 例：ケアマネージャー 施設検討者（ご本人）様のお名前を入力してください（必須） 介護度を選択してください（必須） 要支援１要支援２要介護１要介護２要介護３要介護４要介護５わからない 入居希望時期を選択してください（必須） できるだけ早く３ヶ月以内６か月以内未定 お希望エリアを選択してください（必須） 大阪府京都府兵庫県奈良県和歌山県滋賀県三重県その他 ご質問・ご要望 をご記入ください(任意) 例：まだ本人様には内緒にしていてほしい 例：ご家族様に老人ホームやサ高住の違いなど説明してほしい 例：まずはご家族様の相談にのってほしい 例：まずは資料だけ集めてほしい
